La chirurgie bariatrique

L’accès à la chirurgie bariatrique a évolué significativement avec une volonté accrue de régulation et de sécurisation des pratiques. 

Une prise en charge très encadrée

La chirurgie bariatrique est un processus complexe et rigoureusement encadré. Contrairement aux idées reçues, l’accès à cette intervention n’est pas facile et repose sur un ensemble de critères stricts, de bilans médicaux approfondis et un suivi post-opératoire important.

La sécurité sociale impose un minimum de six mois de suivi avant l’intervention, période durant laquelle le patient travaille activement sur sa problématique avec l’équipe médicale. La chirurgie bariatrique nécessite également une demande d’autorisation préalable (DAP).

Si le bouche-à-oreille entre patients est un facteur clé, les médecins généralistes orientent également des patients, souvent en raison de complications de santé liées à l’obésité, comme des difficultés de mobilité. 

Les critères d’éligibilité à la chirurgie

Les nouvelles recommandations précisent les critères d’éligibilité :

• Un IMC (indice de masse corporelle) supérieur à 40 autorise l’intervention, quelles que soient les comorbidités.

• Entre 35 et 40, la présence de pathologies associées (diabète, hypertension artérielle, arthrose, asthme, incontinence urinaire en lien avec la situation d’obésité, troubles de la fertilité,…) est nécessaire.

Dans le cadre de ces recommandations, les contre-indications sont rarement définitives, c’est souvent plus une question de temps (par exemple, une personne qui n’arrive pas à gérer ses émotions vis-à-vis de la nourriture, une alimentation trop destructurée…).

Parcours bariatrique à la Polyclinique Lyon Nord

La période qui précède la chirurgie est déterminante dans la réussite de l’intervention. Le patient rencontre le chirurgien en consultation. Il vérifie si les critères sont respectés pour pouvoir envisager une chirurgie (IMC, âge, comorbidités…). S’il répond aux critères, le patient rentre alors dans le processus de préparation visant à effectuer un bilan complet afin de repérer d’éventuels soucis de santé associés mais aussi de préparer le patient en vue de son intervention tant au niveau diététique que psychologique.

Ce parcours bariatrique se déroule sur 6 mois.

Une prise en charge en hôpital de jour 

La Polyclinique Lyon Nord a organisé cette période en 3 journées en Hôpital de Jour (HDJ), espacées de 4 à 6 semaines.

Ce parcours, réparti sur plusieurs semaines, présente un réel avantage. En effet, le patient est ainsi suivi durant toute la période précédant la chirurgie : cela lui permet de mettre en place des modifications alimentaires lorsqu’elles sont nécessaires et de se préparer aux modifications liées à l’intervention.

« Souvent, dans la prise en charge bariatrique, des choses sont à modifier, soit au niveau alimentaire, soit au rapport à l’alimentation comme la gestion des émotions face aux aliments et cela s’apprend en étant accompagné. Cet espacement de 4 à 6 semaines entre chaque HDJ permet de refaire des points réguliers avec la psychologue et la diététicienne et de mieux préparer le patient à la chirurgie mais également à l’après-intervention » souligne Dr Pichot-Delahaye.

Le processus implique un suivi et un bilan pluridisciplinaire avant l’opération, incluant un bilan biologique, des ateliers et/ou consultations avec la diététicienne, la psychologue, le cardiologue, la nutritionniste, le gynécologue, le pneumologue, le pharmacien, l’anesthésiste…

Une gastroscopie ainsi qu’un dépistage de l’apnée du sommeil sont également réalisés. « L’objectif est de ne rien laisser au hasard », explique Dr Pichot-Delahaye. « En effet, les patients ne savent pas toujours qu’ils souffrent d’apnée du sommeil ».

Pour les femmes en âge de procréer, une contraception efficace post-opératoire est impérative dans l’année qui suit la chirurgie car il est déconseillé d’avoir une grossesse sur cette période. Passé ce délai, une grossesse est envisageable mais elle doit être anticipée et particulièrement suivie notamment du fait du risque de carence nutritionnelle. Il est donc important de rencontrer un gynécologue pour faire le point sur la contraception. Pour les femmes ménopausées notamment, le gynécologue s’assure que les femmes sont bien à jour du dépistage du cancer du sein et du col de l’utérus.

A l’issue de cette période de préparation, le dossier du patient est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). C’est à ce moment que la décision de chirurgie est prise.

Les éventuels refus ou contre-indications à la chirurgie sont rarement définitifs mais il est parfois nécessaire de prendre plus de temps pour mieux préparer le patient.

Pour les patients ayant un IMC inférieur à 35, des alternatives thérapeutiques sont possibles, comme les injections d’analogues de GLP-1, un traitement initialement destiné aux diabétiques, efficace sur la perte de poids mais ce dernier n’est, à ce jour, pas remboursé par la sécurité sociale. Ce traitement est délivré uniquement sur prescription médicale.

La chirurgie bariatrique

Quatre techniques existent en chirurgie bariatrique :

• L’anneau. Cette technique est quasiment abandonnée en raison de sa moindre efficacité et de sa mauvaise tolérance.
• La Sleeve : réduction du volume de l’estomac
• Le by-pass : coupe de l’estomac et dérivation de l’intestin grêle

La discussion porte essentiellement sur ces deux techniques. Le choix se fait avec le malade, en fonction de son IMC, s’il a ou non du diabète, du reflux, une maladie inflammatoire du tube digestif…
Par exemple, en cas de diabète ou de reflux, un bypass sera privilégié.

• Le Duodenal Switch (ou diversion duodénale). Non pratiqué à la Polyclinique cette chirurgie est à l’origine de nombreuses carences. Seuls certains centres ont recours à cette technique.

Le chirurgien a un rôle d’information et d’orientation, mais la décision finale appartient au patient.

L’intervention

Les différentes procédures se font par coelioscopie.

Les temps de chirurgie varient selon la technique utilisée : 1h environ pour l’anneau, 2h environ pour une Sleeve et 3 à 4h pour un by-pass.

Dans des conditions normales, une convalescence classique est d’un mois environ, quelle que soit la chirurgie, sleeve ou bypass.

Il est préférable de faire d’emblée la bonne opération, en expliquant bien au patient qu’il s’agit d’une pathologie chronique nécessitant un suivi à vie. Des réinterventions sont possibles mais font prendre le risque de complications post-opératoires plus importantes.

Un suivi à vie

La première année, les patients sont revus 3 à 4 fois (tous les 3 mois), puis 2 fois la deuxième année, puis enfin une fois par an.

La chirurgie doit s’accompagner d’un suivi rigoureux avec surveillance alimentaire, psychologique, de la bonne prise vitaminique, de la pratique d’une activité sportive et du contrôle des comorbidités lorsqu’elles étaient présentes.

Après une perte de poids initiale, il est normal de constater une légère reprise pondérale ultérieurement. La réussite n’est pas définie par l’absence totale de reprise pondérale, mais par le maintien d’une perte de poids significative à long terme et de la régression voire la disparition des comorbidités.

Le suivi avec le chirurgien est très régulier les deux premières années et doit se poursuivre toute la vie en collaboration avec le médecin généraliste. Une attention particulière est portée à l’absence de carence vitaminique. Un contrôle endoscopique peut être nécessaire en cas de sleeve en particulier.

Dans ce contexte, la collaboration avec les médecins généralistes est donc essentielle à plusieurs niveaux : information, accès aux soins, suivi au long cours.

Les aspects financiers, enfin, restent un facteur important dans la prise en charge de l’obésité et son suivi à vie, d’où l’intérêt d’un modèle de prise en charge optimisant l’accès aux soins pour le patient.

Le développement de la chirurgie bariatrique dans un établissement comme la Polyclinique Lyon Nord présente des avantages notables. L’absence de reste à charge pour les bilans préopératoires, en particulier les ateliers et consultations avec la diététicienne et la psychologue, est un facteur déterminant, facilitant l’accès aux soins pour les patients.

De plus, le modèle de prise en charge intégrée (Hôpital de Jour, consultations pluridisciplinaires) simplifie le parcours patient par rapport à des modèles plus dispersés.