Chirurgie de l’obésité
Centre labélisé par la Société Française de Chirurgie de l’obésité et des maladies métaboliques (SOFFCO-MM)
La Polyclinique Lyon Nord a l’expérience de la chirurgie de l’obésité depuis 1991, et réalisait la première pose d’un anneau modulable sous cœlioscopie en France en avril 1995. Il existe aujourd’hui d’autres techniques de chirurgie dite bariatrique, parmi lesquelles le bypass gastrique ou la sleeve gastrectomie. La quasi-totalité sont réalisées par la méthode coelioscopique (sans ouverture abdominale). Notre expérience regroupe depuis plus de 2500 interventions bariatriques.
Qu’est-ce que l’obésité ?
L’obésité est une maladie chronique qui concerne 15 et 20% de la population française. Elle favorise l’apparition d’autres maladies ou comorbidités qui font la gravité de cette pathologie: Hypertension artérielle, diabète de type 2, dyslipidémie, pathologies articulaires, syndrome d’apnée du sommeil, certains cancers… Les obèses encourent donc un risque de mortalité précoce du fait de leur « obésité maladie ». La chirurgie bariatrique (issue du grec « baros », poids) est le seul traitement de l’obésité ayant prouvé sa supériorité sur l’amélioration de l’espérance de vie.
Définition de l’OMS et recommandation HAS
Pour calculer le « degrés » d’obésité, nous utilisons l’Indice de Masse Corporelle ou IMC (kg/m²): Poids (Kg) / Taille² (m²) Selon la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’obésité est classée en plusieurs catégories :
- surpoids : IMC>25kg/m²
- obésité modérée (grade 1) : IMC>30kg/m²
- obésité sévère (grade 2) : IMC>35Kg/m²
- obésité morbide (grade 3) : IMC>40Kg/m²
Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), seules les personnes ayant un IMC>40kg/m² ou IMC>35kg/m² avec au moins une comorbidité, peuvent avoir recours à la chirurgie de l’obésité (bariatrique). Ces personnes doivent avoir eu auparavant un suivi médical ou diététique bien conduit d’une période d’au moins 6 mois. Ils ne doivent pas présenter de contre-indication à la prise en charge chirurgicale.
Concernant les personnes ayant un IMC<40kg/m² sans comorbidité ou <35 avec comorbidité, elles peuvent avoir recours à des traitements non chirurgicaux ou des techniques mini-invasive (pour les IMC>27kg/m²).
Les moyens de lutte contre l’obésité
1) Les moyens non chirurgicaux :
- Régimes
- Prise en charge diététique, nutritionnelle, psychologique…
- Les activités physiques (adaptées) : association Fort en Sport
- Autres : acupuncture…
2) Les moyens chirurgicaux :
- Techniques chirurgicales cœlioscopiques : Anneau gastrique, Sleeve gastrectomie, By-pass gastrique (bypass oméga ou mini-bypass, bypass en Y).
- Techniques « mini-invasives » (endoscopiques) : Ballons intra gastriques, Injections d’acide hyaluronique, plicature/agrafage endoscopique…
Le type de prise en charge que nous proposons
Notre prise en charge de l’obésité est multidisciplinaire, c’est à dire que quelque soit notre choix de technique, les patients sont pris en charge de façon médicale et chirurgicale. Cela est indispensable pour obtenir de bons résultats.
Notre équipe multidisciplinaire se compose de :
- Infirmière d’éducation thérapeutique
- Diététiciennes
- Psychologue
- Médecins nutritionniste et endocrinologue
- Gastro-entérologues
- Pneumologues
- Cardiologues
- Anesthésistes
- Chirurgiens digestifs
- Médecins vasculaires (angiologues)
- Radiologues
Les patients qui consultent dans notre centre sont orientés vers la réalisation d’un bilan complet lors d’une hospitalisation de courte durée (HCD) qui dure 3 jours. Lors de cette HCD, les patients sont vus en consultation par les spécialistes dont ils ont besoins pour effectuer le bilan de leurs comorbidités et dépister d’éventuelles contre-indications à certaines thérapeutiques. Ce bilan permet aux patients de mieux comprendre les thérapeutiques que nous proposons. Notre équipe peut ainsi évaluer les motivations des patients pour tel ou tel type de prise en charge. Des réunions de concertation pluridisciplinaires d’obésité (RCP) sont systématiquement organisées à l’issue de ce bilan pour proposer aux patients la solution la plus adaptée à leur maladie obésité.
Détail des techniques proposées
Les techniques peuvent êtres restrictives, malabsorptives ou mixtes :
1 – les techniques chirurgicales par cœlioscopie sous anesthésie générale
L'anneau gastrique
Il s’agit d’une technique restrictive qui consiste à poser autour de la partie haute de l’estomac une bande en silicone (anneau). L’effet principal est de procurer une satiété précoce et de diminuer les quantités d’aliments ingérés. L’anneau est modulable car il peut être resserré par gonflage (hydraulique) grâce à un boitier positionné sous la peau (relié à l’anneau par un cathéter). Cette technique est dite réversible car l’anneau peut être retiré en cas d’échec ou de complication. Les principales complications sont, les dysphagies, le glissement de l’anneau (« slippage ») et la migration intra gastrique de l’anneau. Cette intervention est efficace (perte de poids en moyenne de 25 kg) et peu dangereuse si les patients suivent rigoureusement les consignes qui leur sont données. Cette intervention est remboursée par la sécurité sociale après entente préalable.
La plicature gastrique
Il s’agit d’une technique restrictive comparable à la sleeve gastrectomie mais qui n’enlève pas d’estomac. Son efficacité est modérée et en cours d’évaluation. Elle est censée être réversible mais les adhérences qui se créent sur l’estomac rendent difficile sa réversibilité et parfois même la réalisation d’autre procédures chirurgicales par la suite. Elle n’a pas notre préférence. Cette intervention est remboursée par la sécurité sociale après entente préalable.
La sleeve gastrectomie
Il s’agit d’une technique restrictive qui consiste à réduire la taille de l’estomac de manière définitive. Il n’y a pas de modification du trajet des aliments mais la satiété est précoce et durable.
L’ablation des 2/3 de l’estomac entraine également une diminution de la sécrétion de l’hormone stimulant l’appétit (la ghrèline). Il s’agit d’une technique très efficace qui procure une perte de poids importante (en moyenne de 35 kg) avec un bon confort. Elle entraine parfois des reflux acides qui sont traités par des médicaments et qui ont tendance à disparaitre avec le temps et la perte de poids. Les principales complications sont les fistules (moins de 5% ; surviennent principalement dans les 8 jours post opératoires) et les hémorragies (moins de 5%). Cette intervention est remboursée par la sécurité sociale après entente préalable.
Le Bypass gastrique
Bypass en Y :
Il s’agit d’une technique mixte (restrictive et malabsorptive) qui réduit la taille de l’estomac et dérive le parcours des aliments dans le tube digestif de manière définitive. Il comporte deux « branchements » (anastomoses). Il est très efficace (perte de poids en moyenne de 45 kg) et notamment sur le diabète de type 2. Les principales complications sont les fistules, les hémorragies, les occlusions, les diarrhées, malaise post prandiaux et les carences (calcium, fer, vitamines D,B12,B1…) par malabsorption (nécessité d’une supplémentation vitaminique au long terme). Cette intervention est remboursée par la sécurité sociale après entente préalable.
Bypass oméga ou mini bypass :
Il s’agit d’une technique mixte (restrictive et malabsorptive) qui réduit la taille de l’estomac et dérive le parcours des aliments dans le tube digestif de manière définitive. Il ne comporte qu’un seul « branchement » (anastomose) ce qui facilite l’intervention et diminue le risque de complication opératoire. Les principales complications sont les fistules, les ulcères, les hémorragies, les reflux, les diarrhées et les carences (calcium, fer, vitamines D,B12,B1…) par malabsorption (nécessité d’une supplémentation vitaminique au long terme). Cette technique est efficace (perte de poids en moyenne de 45 kg) et notamment sur le diabète de type 2. Cette intervention est remboursée par la sécurité sociale après entente préalable.
2 – Les techniques mini-invasives (endoscopiques) restrictives
Le ballon intra-gastrique
Il s’agit d’un ballon gonflable en silicone ou en polyuréthane qui est positionné et gonflé dans l’estomac. Il induit une restriction alimentaire en générant une sensation de satiété plus précoce. Il peut être avalé (ballon avalable) ou posé par voie endoscopique (sous anesthésie). Il ne peut être laissé en place que 4 à 6 mois. Il est retiré par voie endoscopique (sous anesthésie). Il n’est pas remboursé par la sécurité sociale.
Nous avons inclut à partir de mai 2013 dans l’établissement le ballon gastrique « avalable » dans les traitements de l’obésité. Ce ballon pourrait représenter une évolution très intéressante car il ne nécessite pas d’anesthésie pour la pose du fait de sa miniaturisation.
La plicature endoscopique de l'estomac
Elle vise à créer cette fois-ci par les voies naturelles une restriction sélective, en ciblant la partie haute de l’estomac essentiellement (laquelle aura moins de capacité pour s’expandre). On crée des plis profonds à l’intérieur de l’estomac au moyen de multiples petites ancres. La perte de poids obtenue dans les études internationales pilotes (Etats-Unis, Royaume-Uni et Espagne) est intéressante, de l’ordre de 40% d’excès de poids en moins à un an et davantage, et il s’agit d’un procédé avec peu de risque, qui n’empêche pas non plus une chirurgie ultérieure. Cette technique n’est pas remboursée par la sécurité sociale. Plus de renseignements (en anglais) sur : www.apolloendosurgery.com
Toutes ces techniques chirurgicales nécessitent un suivi médico-chirurgical de longue durée.
La grossesse est déconseillée pendant l’année suivant la réalisation d’une de ces techniques.
La chirurgie plastique de reconstruction après amaigrissement (abdominoplastie par exemple) est également régulièrement pratiquée dans l’établissement.
Pour des informations plus détaillées voir le site informatif : www.obese.fr
Chirurgie viscérale
La chirurgie générale et digestive est une chirurgie variée intervenant dans des pathologies diverses :
Pariétale / herniaire
Cela comprend les hernies de l’abdomen telles que les hernies ombilicales ou inguinales ainsi que les éventrations. Ces troubles correspondent à une fragilité « naturelle » de la paroi abdominale ou à une fragilité acquise après une chirurgie abdominale autre.
La chirurgie consiste le plus souvent à réparer la paroi en y ajoutant une prothèse de façon à la renforcer.
Vésiculaire
Cela est le plus souvent en lien avec des calculs dans la vésicule qui peuvent se compliquer soit par des douleurs, par des infections (cholécystite ou angiocholite) ou par des migrations (lithiase de la voie biliaire principale, pancréatite). Une cholécystectomie (ablation de la vésicule) est nécessaire dans ces cas-là, le plus souvent par coelioscopie (« petits trous »).
Proctologique
Cela comprend les troubles proches de l’anus tels que les hémorroïdes, les fissures anales ou les fistules anales. Pour la chirurgie hémorroïdaire, 2 techniques principales sont réalisées au sein de l’établissement : le HAL Doppler qui est une nouvelle technique moins invasive et moins douloureuse et la technique plus « classique » dite Milligan & Morgan. La gestion de la douleur post-opératoire est l’une de nos préoccupations principales. Si nécessaire, des perfusions à domicile peuvent même être réalisées.
Colo-rectale
Cela consiste à enlever une portion du côlon (droit, gauche, transverse, sigmoïde) voire l’ensemble du côlon ou du rectum (partie terminale du côlon) du fait soit d’une tumeur bénigne ou maligne ou encore de diverticules qui se sont compliqués. Elle peut parfois nécessiter la réalisation d’une stomie (« anus artificiel » ou « poche ») qui pourra être temporaire ou définitive selon les situations. La chirurgie se réalise, quand c’est possible, par coelioscopie (« petits trous ») avec une hospitalisation plus ou moins longue selon la récupération des patients. Cette chirurgie est le plus souvent réalisée dans le cadre de la RAAC (Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie).
Trouble de la statique pelvienne
Cela concerne ce qui est communément appelé une « descente d’organe » et correspond à la bascule d’un organe notamment du rectum (= rectocèle) ou au passage de la muqueuse du rectum à travers l’anus réalisant une invagination du rectum (= prolapsus). Ces troubles se manifestent par des symptômes variés (pesanteur, gêne pour aller à la selle, suintements…) et peuvent être associés ou non à des troubles d’autres organes tels que l’utérus, le vagin, le péritoine… Ces troubles lorsqu’ils sont très gênants peuvent être corrigés par voie chirurgicale.
Gastrique
Cela peut concerner l’ablation d’une portion ou de tout l’estomac (gastrectomie partielle ou totale) du fait d’une tumeur bénigne ou maligne mais également des pathologies plus bénignes telles que le RGO (reflux gastro œsophagien) pouvant nécessiter la réalisation d’une « valve anti-reflux ».
Pancréatique
Cela est souvent en rapport avec des tumeurs malignes ou qui peuvent le devenir. Il s’agit d’une chirurgie, le plus souvent complexe, qui consiste en l’exérèse d’une partie ou de tout le pancréas = pancréatectomie partielle ou totale. Lorsqu’il s’agit de la portion céphalique (la tête), il est nécessaire d’emporter le duodénum l’entourant = Duodéno-Pancréatectomie-Céphalique ou DPC. Lorsqu’il s’agit de la portion caudale (la queue), on peut être amené à enlever la rate également. La portion médiane peut également être retirée.
Hépatique
Il s’agit le plus souvent de tumeurs localisées au niveau du foie qui sont pour l’essentiel malignes ou qui peuvent le devenir. La chirurgie du foie peut nécessiter l’ablation d’un ou de plusieurs segments du foie selon l’étendue des lésions. Il s’agit d’une chirurgie potentiellement complexe.
Endocrinienne
Il s’agit pour l’essentiel de problème thyroïdien, pouvant nécessiter l’ablation de tout ou partie de la glande thyroïde (glande située au niveau du cou). Lorsque la glande thyroïde est retirée en entier, il est nécessaire de prendre des hormones thyroïdiennes à vie.
Chirurgie bariatrique
Se référer à la page sur la Chirurgie bariatrique
Certaines lésions cutanées
Certaines lésions cutanées, notamment des tumeurs bénignes ou malignes, des kystes ou des lipomes. Selon leur taille et leur nombre, elles peuvent être retirées sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale.
Les urgences
Notre établissement possède un service d’urgences ouvert 7j/7, 24h/24, nous amenant à prendre régulièrement en charge des urgences digestives telles que des appendicites, des péritonites, des occlusions, …
Un bon nombre de ces interventions peut être réalisé en ambulatoire (entrée le matin et sortie dans l’après-midi ou le soir). La décision de réaliser une intervention en ambulatoire est prise par le chirurgien et l’anesthésiste, en concertation avec le patient.
